Document

กรุณากรอกชื่อ นามสกุลผู้ป่วย
กรุณาเลือกสิทธิการรักษา
สถานะผู้ป่วย
กรุณาเลือกอาคารที่พักรักษา ณ ปัจจุบัน
สถานะผู้ป่วย



กรุณาเลือกห้องพิเศษ

กรุณากรอกวันที่
กรุณากรอกผู้จอง * (โปรดระบุ ชื่อ-สกุล)
กรุณาใส่ความเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย
กรุณากรอกสำหรับติดต่อกลับเพื่อยืนยันสิทธิ์การจอง เป็นตัวเลข 10 หลัก

หมายเหตุ* การจองห้องพิเศษล่วงหน้าได้ไม่เกิด 15 วันนับจากวันที่นัดนอนโรงพยาบาล